Een dementerende man van 76 jaar is opgenomen op een geriatrische afdeling. Zijn echtgenote vindt het fijn om haar man te helpen met eten en drinken. Ook de kinderen helpen soms. Het zijn kostbare momenten van echt contact met meneer. Als de echtgenote haar man koffie geeft met een plakje cake genieten ze hier overduidelijk allebei van.
Omdat meneer gewicht verliest, wordt de diëtiste ingeschakeld. Zij schrijft een verrijkt dieet en een aantal flesjes nutridrink voor als bijvoeding. Sinds meneer deze bijvoeding aangeboden krijgt, eet hij het gewone eten slecht en weigert hij tussendoortjes (óók de cake van zijn vrouw). De koffie die hij altijd zo graag dronk is nu vervangen door de bijvoeding. Familie en verzorgenden hebben moeite met het feit dat meneer nu zoveel bijvoeding krijgt en daardoor nauwelijks nog van het ‘gewone’ eten en drinken neemt. Meneer komt door de extra voeding bovendien niet aan.
Wat nu? Het protocol ‘ondervoeding’ schrijft voor dat meneer verrijkte bijvoeding dient te krijgen vanwege zijn te lage gewicht en gewichtsverlies. Familie echter vindt het belangrijk dat zij de spaarzame momenten van ‘quality time’ die zij met meneer hadden kunnen blijven beleven. Wat weegt het zwaarst?
Ideeën over hoe goede zorgverlening eruit ziet, zijn zowel een spiegel van ethische opvattingen als richtinggevend voor het handelen van zorgverleners. Maar wat doen we als een gehanteerd protocol een inbreuk is op de ‘quality time’?
Morele problemen
Bovenstaande casus roept twee morele vragen op. Moet je een dementerende meneer – uitgaande van een protocol ‘ondervoeding’ – bijvoeding blijven aanbieden terwijl hij niet extra aankomt en de gewone voeding slecht eet? En: In welke mate mag de bijvoeding ten koste gaan van spaarzame momenten van ‘quality time’?
Professionalisering
In de zorgsector zien we dat professionalisering de noodzaak brengt van verantwoording van het handelen en het omschrijven van de specifieke deskundigheid in protocollen. Deze ontwikkelingen gericht op het meetbare hebben onmiskenbaar positieve kanten. In de casus zien we dat meneer een verrijkt dieet aangeboden krijgt in de vorm van bijvoeding, omdat hij objectief gezien gewicht verliest.
Focus op het gewicht
De nadruk die is komen te liggen op het meetbare in de casus (focus op het gewicht), stelt een ieder voor ethische problemen. We zien dat door de bijvoeding de spaarzame momenten van ‘quality time’ die de familie heeft met meneer zijn weggevallen.
Herwaardering van zorg
Om een goede afweging te kunnen maken is het denkbaar te zoeken naar het herwaarderen van essentiële zorgelementen die aansluiten bij het levensverhaal van de patiënt. Dat is mijns inziens niet vast te leggen in goede protocollen en/of richtlijnen. De zorgethiek kan ons daarbij echter wel verder helpen. We zien dat het handelen volgens een protocol ‘ondervoeding’ verstrekkende gevolgen heeft in de onderlinge relaties die meneer heeft. Vanuit een zorgethische benadering kunnen zaken als persoonlijke aandacht, betrokkenheid, wederzijds vertrouwen en oplettendheid meer gewicht krijgen dan wanneer enkel een instrumenteel-technisch protocol gevolgd wordt. Het medisch-technisch handelen moet ondersteunend zijn in de zorg voor dementerenden en ‘het goede’ moet nagestreefd worden met als doel de ‘quality time’ zo hoog mogelijk te houden voor zowel meneer als zijn familie.
Drs. Theo A.R. de Zwart, MA is medisch ethicus in Ziekenhuis Rijnstate (Arnhem).
2 reacties
Annemarie
Ik mis in dit stuk de nuance. Bijvoeding wordt meestal gegeven om de bewoner in ‘ goede voedingstoestand’ te houden. Aankomen in gewicht is zelden een doel op zich. Behoud van spiermassa, onderhoud van het immuunsysteem etc wel. Ondervoede mensen ( mensen in een slechte voedingstoestand) ontwikkelen eerder decubitus (doorligwonden), verliezen spierkracht en daarmee functionaliteit en zelfredzaamheid, denk aan zelf kunnen opstaan, maar ook stabiliteit en valrisico. Ze zijn vaak minder alert, vermoeider en soms neerslachtiger. Het onderhouden van een goede voedingstoestand doormiddel van bijvoeding draagt dus wel degelijk bij een Kwaliteit van leven. Overigens is bepaalde drinkvoeding prima te mengen met koffie en bestaat er ook verrijkte cake. Het is dus allemaal iets minder zwart wit dan in het artikel geschetst wordt.
Jaap
In juni ben ik bij een lezing geweest die als volgt aangekondigd was: ‘Lijstjes, targets en evaluaties. Het beheersingssyndroom in zorg en onderwijs – Lezing door Herman de Dijn’. Gedurende de lezing en ook later valt me op dat met invoering van het management de patient als object beschouwd wordt. Met dit object moet zo efficient en effectief worden omgegaan. Het ware wezen van de mens als mens wordt verlaten ten bate van effectieviteit en eficientie.
Om toch de effecten te krijgen is management wel nodig.
Kijkend vanuit mijn vak als service leverancier dan zie ik paralellen met bovenstaande opmerking over herwaardering. Ik zie de mens als subject waar hij zowel de patient als de persoon is. Zoals bescheven in de casus kun je ook gaan praten met de patient en observeren waar veranderingen in het patroon zijn. Betrek de familie en de verzorgenden. Ongetwijfeld vind je dan de oorzaak van het afvallen. Met behulp van familie en verzorgenden kan de oorzaak weg genomen worden. Waarbij het patroon voor meneer hetzelfde blijft. Wat in zijn geval weer positief is. Besparing zijn de dure voedings preparaten. Net zoals in mijn vak zou ik willen zeggen, kijk naar de reden van verandering. Bespreek het en zorg voor herkenning. Ook de familie zal zich betrokken voelen en meewerken.